Data
--- TË DHËNAT PERSONALE --- Emër Mbiemër
Datëlindja
Gjinia —Please choose an option—MashkullFemërTjetër
Telefoni
Email
Profesioni
Adresa, Qyteti dhe Prejardhja
--- TË DHËNAT ANTROPOMETRIKE --- Pesha (kg)
Gjatësia (cm)
BMI
--- TË DHËNAT KLINIKE --- Sëmundje kronike
Alergji ushqimore / intoleranca
Medikamente të përdorura
Suplemente të përdorura
Suplementet: nëse po, me cilin është konsultuar pacienti
Gjendje fiziologjike (shtatzëni, ushqyerje me gji, etj.)
Probleme gastrointestinale (fryrje, kapsllëk, refluks, etj.)
Sëmundje të familjarëve të brezit 1
--- TË DHËNAT USHQIMORE --- Mëngjesi Ora e mëngjesit
Dreka Ora e drekës
Darka Ora e darkës
Mesvaktet Ora e mesvakteve
Ushqime që nuk i pëlqen
Ushqime që preferon
Produkte që shmang për arsye diskomforti
Konsum i ujit (ml/ditë)
Konsum i kafesë Konsum i çajrave
Konsum alkooli
Aktivitet fizik (lloji, frekuenca, kohëzgjatja)
Ecje
Palestër
Punë shtëpie
--- QËLLIMET E PACIENTIT --- Humbje pesheRritje peshePërmirësim shëndeti metabolikBalancim hormonalPerformancë sportiveMirëqënie e përgjithshmeProbleme me lëkurënProbleme me kostipacioninPërmirësimin e efekteve të një patologjie të caktuarTjetër
Nëse “Tjetër”, shkruaj:
--- VLERËSIME TË TJERA --- Konsumi i ushqimit të tepërt në orar MbasditeParadite Shpjegim (opsional)
Konsumi i ushqimit më pak për arsye
Cikli menstrual (vetëm femra) – i rregullt? sa ditë?
Sasia dhe cilësia e gjumit
Defekimi në periudhë normale
--- PRANIMI --- [acceptance* pranim] Pranoj përdorimin e të dhënave vetëm për konsultë nutricionale. [/acceptance] Kuptoj se kjo nuk është konsultë mjekësore. Kuptoj se përgjegjësia për ndjekjen e rekomandimeve është personale. Kuptoj që duhet të konsultohem me mjekun për çdo problem klinik. Kuptoj që komunikimi bëhet në mënyrë elektronike.
Δ
